Zgłoszenia i opłaty

Uwaga – zmiana miejsce konferencji!

15. AG odbędą się w Hotelu Hilton, 00-844 Warszawa, ul. Grzybowska 63

Rejestracja uczestników odbywać się będzie:

Opłata rejestracyjna:

  • 270 złotych

Opłatę rejestracyjną należy wpłacać na konto Polskiej Fundacji Gastroenterologii: nr rachunku: 70 1050 1012 1000 0090 3052 7460 ING BANK ŚLĄSKI SA

Jako tytuł wpłaty proszę podać „15. AG – opłata rejestracyjna”.

Opłata rejestracyjna obejmuje udział w konferencji i materiały zjazdowe.

Uwaga! Rejestracja uczestników zostanie zamknięta w chwili wyczerpania wolnych miejsc. Nie gwarantujemy rejestracji na miejscu w dniu imprezy. Nie zapewniamy noclegu.

Dane osobowe

Imię (wymagane)

Nazwisko (wymagane)

Specjalizacja

Numer PWZ (wymagane)

Adres do korespondencji

Firma

Wypełnić tylko, gdy podawany jest adres służbowy. W adresie prywatnym pole pozostaje puste.

Adres

Miejscowość

Kod pocztowy

Kontakt

Adres email

Telefon kontaktowy

Faktura

Czy wystawić fakturę?:

Jeżeli tak, proszę podać poniżej dane do faktury.

Nazwa firmy

Adres

Miejscowość

Kod pocztowy

NIP

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w formularzu zgłoszeniowym dla potrzeb niezbędnych dla realizacji procesu rejestracji (zgodnie z Ustawą z dnia 29. 08. 1997 roku o Ochronie Danych Osobowych, Dz. Ust. nr 133 poz. 883).